Marca da bollo da l. 20.000

OGGETTO: Domanda per passo carrabile

                                                                            Al  Sig. Sindaco del Comune di

                                                                                                           B U O N C O N V E N T O   (SI)               

     Il sottoscritto __________________________________________________________________

nato a ____________________________________________il _____________________________

residente in ________________________________Via ______________________________n.___

codice fiscale_____________________________________________________________________,

                                                          FA’ ISTANZA

ai sensi degli artt. 22,26 e 27 del Codice della Strada e dell’art. 46 del relativo Regolamento di 
esecuzione, modificato dall’art. 36 del D.P.R. 16 settembre 1996, n. 610, per ottenere 
l’autorizzazione a realizzare un passo carrabile in Via _____________________________________
all’intersezione con via ____________________________________________________, n. ______
per l’accesso a (1) _________________________________________________________________
________________________________________________; per ml. _________________________
(2) richiedendo, nel contempo, la disponibilità del suolo pubblico antistante l’accesso in questione.
     A tale scopo, lo scrivente, allega planimetria in scala _______________  per l’esatta identificazione della località, completata dai relativi dati catastali, nonché la descrizione particolareggiata dei lavori che si intendono eseguire.
     Il richiedente si impegna sin d’ora a sottostare a tutte le prescrizioni che varranno stabilite con l’atto di autorizzazione, nonché a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuale cauzione ed a pagare quant’altro dovuto conseguente all’autorizzazione stessa.

     Con osservanza.

                                                                                    ________________________________
                                                                                     FIRMA

ALLEGATI:
1- 	_________________________________________________________________________
2- 	_________________________________________________________________________
3- 	_________________________________________________________________________

---------
(1) 	Terreno agricolo con fabbricato ad uso abitazione o privo di fabbricato; ovvero terreno con abitazione rurale o  popolare; ovvero villa o casa di abitazione; ovvero fabbricato di attività artigianale o commerciale ovvero ad esercizio pubblico; ovvero strada privata:
(2) 	 Depennare se non ricorre il caso.